香港菁英會
「學界菁英暑期內地實習計劃2019」報名表格


（一）實習計劃意願 *  
( 請在括弧內填上閣下的實習計劃意願 ( 1 - 2 )，1為首選，2為次選，或只選1個意願 )
   「明日菁英．天津展現」 - 天津
2019年 7月 19日 至 8月 24日
   「實現前海菁英夢 - 粵港」 - 前海
2019年 7月 22日 至 8月 24日

（二）個人基本資料 (所有資料必須填寫)
* *
*
* *
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* *
* *
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*

（三）教育背景資料
年份及月份: * 學校: *
科系: * 年級: *
年份及月份: 學校:
科系: 年級:
年份及月份: 學校:
科系: 年級:

（四）工作或實習經驗  (如此項目沒有相關資料，請在下列空格內填上 N/A)
年份及月份: * 就職公司: *
部門: * 職位: *
工作內容: *
年份及月份: 就職公司:
部門: 職位:
工作內容:
年份及月份: 就職公司:
部門: 職位:
工作內容:

（五）校內及社區參與  (如此項目沒有相關資料，請在下列空格內填上 N/A)
年份及月份: * 參與活動/學會/機構: *
崗位: * 參與內容: *
年份及月份: 參與活動/學會/機構:
崗位: 參與內容:
年份及月份: 參與活動/學會/機構:
崗位: 參與內容:
年份及月份: 參與活動/學會/機構:
崗位: 參與內容:
年份及月份: 參與活動/學會/機構:
崗位: 參與內容:

（六）語文能力、個人專長與活動參與  (如此項目沒有相關資料，請在下列空格內填上 N/A)
語言: *
專長: *
喜好: *
曾獲得獎勵: *

（七）自傳（如個人介紹、參加本實習計劃原因、對實習的期望等） (200字內)*

（八）2018-2019年內是否曾參加青年事務委員會所舉辦之內地實習計劃﹖
如「否」請直接填寫第九部份。
內地實習計劃(過往): *

（九）想從事的行業
行業: *

（十）緊急聯絡人
中文姓名: * 與實習生關係: *
日間聯絡電話: * 手提電話: *
聯絡地址: *

（十一）本年度是否同時報名參加其他團體所舉辦的內地實習計劃﹖
內地實習計劃(本年度): *

（十二）健康申報
 1. 是否患長期性之疾病 (如：糖尿病、癲癇症等) ﹖
*
 2. 是否需長期服用藥物﹖
*
 3. 是否對食物敏感？
*
 4. 是否對藥物敏感？
*
 5. 是否對其他任何物品敏感？
*
 6. 其他健康問題？
*
檔案上載： *　(只限上傳JPG或PDF檔，相片檔案大小不可少於300KB)
香港永久性居民身份證副本:*
回鄉證副本:*
學生證副本:*
彩色個人證件相片:*

個人聲明：
*本人已詳閱有關實習計劃的各項資料，亦明白和同意所有活動細則，參加者之個人資料將用作訂購往返香港交通及保險之用途，參加者必須確保報名資料(中英文姓名、證件編號等)正確無誤、否則將自行承擔責任及額外之費用。茲證明本人在本表格內填寫的各項內容均屬正確。
*本人確認上述為正確之個人健康申報資料。現証明本人身體健康狀況良好，適合參加香港菁英會舉辦之「學界菁英暑期內地實習計劃2019」。如在活動期間出現未經提供資料的長期性疾病，本人會自行負責有關醫療費用。及如因個人原因未能參與活動，有關已繳交之團費將不獲退還。
*本人會遵守本計劃的參加者守則及須知、遵從大會及工作人員的安排及要求。
*本人會遵守當地法紀，尊重風俗；禁止任何非法活動；不准吸煙、飲酒、賭博；嚴攜帶違例物品及限制出入口物品。如參加者不遵照主辦單位指示而發生意外或其他問題，有關之責任均須由該參加者承擔，菁英會、內地團體等有權無須負上任何責任
*本人明白香港菁英會有權保留隨時更改有關守則及須知之權利。如有任何爭議，香港菁英會保留最終決議權。
*本人自願提供以上資料，並同意香港菁英會運用本人個人資料，透過電郵、郵寄、短訊及電話等聯絡方式作為提供香港菁英會活動推廣與活動/實習相關信息及之用。如本人在資料的使用上另有安排，或日後除必要通知外不希望接收其他資訊，可電郵與秘書處聯絡。本人同意上述有關收集及使用個人資料的安排。
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